針對(duì)目前新型冠狀病毒感染肺炎患者存在不同程度的呼吸功能、軀體功能以及心理功能等障礙，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)委托呼吸康復(fù)專(zhuān)委會(huì)，協(xié)同中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)遠(yuǎn)程康復(fù)專(zhuān)委會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專(zhuān)委會(huì)心肺康復(fù)學(xué)組，共同編寫(xiě)了《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)》。

 

本指導(dǎo)意見(jiàn)僅為康復(fù)從業(yè)人員在呼吸康復(fù)會(huì)診以及后期康復(fù)過(guò)程中提供治療和防護(hù)參考，是指導(dǎo)康復(fù)從業(yè)人員在原則范圍內(nèi)進(jìn)行呼吸康復(fù)治療的參考，并不取代臨床康復(fù)工作人員的判斷。

 

一、呼吸康復(fù)治療的基本原則

 

（一）前提：

首先嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》的要求。

所有接觸患者進(jìn)行呼吸康復(fù)評(píng)估及治療的人員，必須經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染控制培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

對(duì)于入住ICU的重型/危重型患者，因病情危重，生命體征不穩(wěn)定，目前不建議康復(fù)治療師進(jìn)入ICU為患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，如需在隔離病區(qū)內(nèi)為患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，必須得到臨床醫(yī)生明確的會(huì)診要求，且與臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估呼吸康復(fù)治療的可行性，必要性及獲益，制定詳細(xì)的感染防控和呼吸康復(fù)治療方案后方可進(jìn)行。

 

（二）目的：

對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎的患者，呼吸康復(fù)治療的目的是盡可能與團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作，降低死亡率，改善預(yù)后，最大程度地保留功能和提高生活質(zhì)量。

 

（三）角色：

必須認(rèn)清呼吸康復(fù)目前僅可能起輔助作用，且針對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎的呼吸康復(fù)尚缺乏國(guó)內(nèi)外的循證和研究指引。其介入必須取得醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共識(shí)，即令治療獲益，過(guò)程安全，節(jié)省成本，并愿意提供協(xié)同。

 

（四）時(shí)機(jī)：

呼吸康復(fù)介入的時(shí)機(jī)取決于對(duì)患者病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，以及生命體征是否穩(wěn)定，是否排除呼吸康復(fù)的禁忌證以及患者的臨床表現(xiàn)。病程進(jìn)展時(shí)為不妨礙醫(yī)療觀察，應(yīng)停止呼吸康復(fù)介入。

 

（五）方式：

建議通過(guò)使用教育視頻、小冊(cè)子或者遠(yuǎn)程會(huì)診為主的方式對(duì)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)指導(dǎo)，以節(jié)省防護(hù)用品資源和避免交叉感染。

 

（六）個(gè)性化：

無(wú)論何種方式進(jìn)行呼吸康復(fù)介入，都應(yīng)遵循個(gè)性化原則，尤其重癥、高齡及存在多種基礎(chǔ)疾病的患者。

 

（七）評(píng)估：

評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)該貫穿整個(gè)呼吸康復(fù)治療的始終。

 

二、呼吸康復(fù)治療的特別考慮

 

（一）胸部物理治療操作，比如：指導(dǎo)性咳嗽，呵氣訓(xùn)練，氣管壓迫刺激等可能增加病毒擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該減少此類(lèi)操作。因?yàn)椴淮_定氣溶膠生成過(guò)程是否會(huì)因?yàn)樘右菰黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者接受無(wú)創(chuàng)通氣、氧療、霧化治療時(shí)，應(yīng)警惕被感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。

 

（二）所有接觸患者進(jìn)行呼吸康復(fù)評(píng)估及治療的康復(fù)從業(yè)人員，應(yīng)嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。

 

三、呼吸康復(fù)治療的目標(biāo)

 

（一）短期目標(biāo)（原則上2周內(nèi)）

1.提高通氣效率。

2.提高有效肺容量。

3.改善氧合。

4.減少呼吸做功，緩解呼吸困難。

5.促進(jìn)氣道分泌物的清除。

6.預(yù)防身心機(jī)能惡化和增強(qiáng)活動(dòng)能力。

7.預(yù)防深靜脈血栓、皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

 

（二）長(zhǎng)期目標(biāo)

1.重塑活動(dòng)能力和健康。

2.重返社會(huì)，回歸工作崗位。

 

四、普通型患者的住院期呼吸康復(fù)治療

 

（一）普通型患者的界定：

1.符合《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知》疑似病例/確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。

 

（二）普通型患者的呼吸康復(fù)治療：

1.體位管理

（1）為減輕平臥體位對(duì)肺通氣和灌注的不利影響，推薦非睡眠時(shí)間內(nèi)可多采取靠坐位休息，如床頭抬高60度。

（2）坐位或站立位身體前傾，有助于膈肌活動(dòng)，降低呼吸做功和增加肺容量。

（3）如有痰液潴留的問(wèn)題，建議針對(duì)受累肺葉行體位引流（如：疾病累及單側(cè)肺時(shí)，健側(cè)肺在下）。

（4）適當(dāng)?shù)捏w位有助于優(yōu)化動(dòng)脈血的氧合和V/Q比。

 

2.氣道清潔

（1）清潔氣道時(shí)可采用深吸氣階段擴(kuò)張的方法幫助排痰，以避免用力咳嗽，咳痰時(shí)應(yīng)用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。

（2）避免使用震動(dòng)排痰機(jī)震動(dòng)排痰，以免造成血壓飽和度下降和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

 

3. 呼吸控制訓(xùn)練

（1）體位：對(duì)出現(xiàn)呼吸困難臥床患者可在床上采取60度靠坐位，膝關(guān)節(jié)下墊一個(gè)枕頭，保證膝關(guān)節(jié)屈曲，并略微高于髖關(guān)節(jié)的位置進(jìn)行；可下床活動(dòng)的患者可在坐位下進(jìn)行。

（2）動(dòng)作：放松肩、頸部輔助吸氣肌，上肢進(jìn)行支撐，經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣的下胸部擴(kuò)張呼吸訓(xùn)練。

 

4. 活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)

（1）具備自主活動(dòng)能力的患者，可在隔離病房?jī)?nèi)以盡量獨(dú)立日常生活活動(dòng)來(lái)保持運(yùn)動(dòng)功能。確定病情穩(wěn)定時(shí)，也可設(shè)計(jì)坐起、起立、伸腰、抬腿、邁步等動(dòng)作編排活動(dòng)，分成小段進(jìn)行以利于自我觀察，每日活動(dòng)時(shí)間爭(zhēng)取累計(jì)在1小時(shí)以上，嚴(yán)格避免疲勞。所有活動(dòng)應(yīng)盡量在原地進(jìn)行，不產(chǎn)生患者在病房?jī)?nèi)流動(dòng)。

（2）無(wú)法站立的患者，可選擇坐位/半臥位/臥位，在教育視頻和小冊(cè)子指導(dǎo)下進(jìn)行握拳、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮等活動(dòng)。

 

五、重型/危重型患者的呼吸康復(fù)治療

 

（一）重型患者的界定：

符合下列任何一條

1.呼吸窘迫，RR≥30次/分。

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。

3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

 

（二）危重型患者的界定：

符合下列任何一條

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣。

2.出現(xiàn)休克。

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

 

（三）重型/危重型患者的呼吸康復(fù)治療：

1.呼吸康復(fù)治療需在臨床治療團(tuán)隊(duì)共同討論后指導(dǎo)變換體位。

2.患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)需要保證給予充足的氧氣。

3.任何造成患者與呼吸機(jī)斷離的呼吸康復(fù)治療技術(shù)均應(yīng)避免。

 

（四）重型/危重型患者特殊問(wèn)題的對(duì)癥呼吸康復(fù)治療：

1.干咳：不建議進(jìn)行呼吸康復(fù)治療。

2.乏力：通過(guò)視頻、小冊(cè)子指導(dǎo)合理變換體位，優(yōu)化呼吸肌功能，減輕呼吸肌做功，同時(shí)為患者提供并指導(dǎo)能量節(jié)省技術(shù)。

3.肺容量下降和肺不張：可針對(duì)性選擇改善癥狀的體位，如側(cè)臥位、俯臥位。在不增加患者疲勞的情況下，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。

4.低氧血癥：患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)需要監(jiān)測(cè)血氧飽和度并保證給予充足的氧氣，如SpO2＜88%，則需終止康復(fù)治療。

5.呼吸做功增加和呼吸困難：放松技術(shù)、體位管理以及呼吸控制技術(shù)。如有必要，終末期患者有必要接收姑息性藥物治療來(lái)緩解呼吸困難。

6.分泌物潴留和排痰困難：可應(yīng)用體位引流、拍背等手法及振動(dòng)排痰等技術(shù)，注意避免引起或加重支氣管痙攣。

7.運(yùn)動(dòng)能力和耐力下降：臥床患者可在床上進(jìn)行漸進(jìn)性的肢體主動(dòng)活動(dòng)或器械被動(dòng)活動(dòng)。離床患者可在使用呼吸控制技術(shù)的幫助下，在床邊行坐站轉(zhuǎn)移和原地踏步等活動(dòng)。所有活動(dòng)不以引起血氧飽和度和血壓下降為原則。

8.合并肝腎功能損害：選擇有利于膈肌活動(dòng)的體位如半臥位，注意此類(lèi)患者難以耐受頭低位。

9.貧血或凝血功能異常：在進(jìn)行呼吸康復(fù)治療前應(yīng)檢查血紅蛋白和凝血功能指標(biāo)，避免活動(dòng)引起組織缺氧、出血等問(wèn)題。

10.血栓問(wèn)題：對(duì)于臥床患者，可指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)或使用彈力襪，以防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

 

六、疑似/確診輕癥患者隔離期間的

呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)

 

（一）疑似/確診輕癥患者的界定：

符合《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知》疑似病例/確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀輕微，不需住院治療，采取單間隔離和醫(yī)學(xué)觀察措施的患者。

 

（二）隔離期間的呼吸康復(fù)的治療方法：

1.能量節(jié)省技術(shù)

（1）通過(guò)教育視頻和小冊(cè)子學(xué)習(xí)能量節(jié)省技術(shù)。

（2）清潔氣道時(shí)可采用呵氣的方法幫助排痰，以避免用力咳嗽，咳痰時(shí)應(yīng)用密閉的塑料袋遮擋，避免造成氣溶膠播散。

 

2.室內(nèi)適量活動(dòng)

（1）具備自主活動(dòng)能力的患者，可在隔離室內(nèi)以盡量獨(dú)立日常生活活動(dòng)來(lái)保持運(yùn)動(dòng)功能，分成小段進(jìn)行以利于自我觀察，每日活動(dòng)時(shí)間爭(zhēng)取累計(jì)在1小時(shí)以上，嚴(yán)格避免疲勞

（2）無(wú)法站立的患者，可選擇坐位/半臥位/臥位，在教育視頻和小冊(cè)子指導(dǎo)下，進(jìn)行四肢及軀干的輕量活動(dòng)。

（3）醫(yī)學(xué)觀察期間患者的病情存在加重風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)強(qiáng)度不宜超過(guò)非常輕微（＜57%HRmax或上升＜30%HRr）的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平。

 

3.心理干預(yù)

（1）存在焦慮抑郁傾向的患者可以通過(guò)自評(píng)量表如PHQ-9和GAD-7快速評(píng)估，視情況尋求精神心理專(zhuān)業(yè)人士或心理熱線的幫助。

（2）運(yùn)用認(rèn)知行為療法，通過(guò)科普節(jié)目講解新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療知識(shí)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)及綜合康復(fù)措施的必要性等知識(shí)，助患者盡快過(guò)渡到配合治療的心理承受階段。

（3）規(guī)律作息，保持充足的睡眠。

（4）采取放松訓(xùn)練如冥想、催眠、音樂(lè)療法等方式舒緩不良情緒。

 

七、出院患者的呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)

 

（一）出院患者的界定：

符合《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知》疑似病例/確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治愈出院的患者。

 

（二）出院患者的特殊考量：

1.鑒于即使是痊愈的患者，也不除外再感染的可能，因此，還是加強(qiáng)防護(hù)為首要，遵守主管醫(yī)師醫(yī)療觀察的醫(yī)囑，同時(shí)注意預(yù)防感冒等其他感染性疾病。在此前提下，遵循呼吸康復(fù)的基本原則進(jìn)行呼吸康復(fù)治療。

 

2.出院患者面臨的可能功能障礙

（1）針對(duì)輕癥隔離及普通型出院患者，多數(shù)患者肺功能損害輕微或無(wú)持續(xù)殘留的肺功能問(wèn)題，且住院時(shí)間較短，產(chǎn)生身體功能障礙的可能性較小，此類(lèi)患者出院后的康復(fù)目標(biāo)主要以恢復(fù)體適能和心理調(diào)整為主，方式以在康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下的居家康復(fù)；內(nèi)容以循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動(dòng)為主，選擇患者以往偏好的運(yùn)動(dòng)形式或尊重患者意愿和現(xiàn)實(shí)條件選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式，制定有氧運(yùn)動(dòng)處方，逐步恢復(fù)至發(fā)病前的活動(dòng)能力水平，早日回歸社會(huì)。

 

（2）針對(duì)重型/危重型出院患者，需要對(duì)存在肺功能損害的患者進(jìn)行評(píng)估，制訂長(zhǎng)期的循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)、心理、營(yíng)養(yǎng)的綜合的個(gè)性化呼吸康復(fù)方案。根據(jù)目前已有的關(guān)于SARS后出院患者的證據(jù)顯示，全身虛弱、呼吸急促導(dǎo)致身體功能受限，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙，與胸部CT的檢查顯示的肺纖維化改變一致，此改變可能持續(xù)存在，但此肺實(shí)質(zhì)的改變不是運(yùn)動(dòng)能力受限的原因，呼吸肌的無(wú)力，及周?chē)∪獾臒o(wú)力等原因則更與運(yùn)動(dòng)能力受限相關(guān)聯(lián)，因此，針對(duì)危重癥出院患者的評(píng)估則需格外細(xì)致及有針對(duì)性。

 

（三）出院患者的呼吸康復(fù)評(píng)估內(nèi)容

1.康復(fù)評(píng)估目標(biāo)

明確新冠肺炎患者出院后呼吸功能、軀體功能、日常生活功能及社會(huì)參與方面的障礙類(lèi)型及嚴(yán)重程度，并為相應(yīng)康復(fù)方案提供治療框架。

 

2.評(píng)估項(xiàng)目

應(yīng)針對(duì)患者存在的功能障礙進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目包括但不限于：

（1）體格檢查（生命體征、呼吸系統(tǒng)體征、呼吸模式、有氧活動(dòng)能力、呼吸肌力量、四肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體圍度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）。

（2）問(wèn)卷量表（呼吸癥狀評(píng)估、肌骨癥狀評(píng)估、疼痛評(píng)分、平衡量表、活動(dòng)功能評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及心理評(píng)估）。

（3）輔助檢查：以胸部影像學(xué)、肺功能以及血液生化指標(biāo)為基礎(chǔ)，并根據(jù)實(shí)際條件以及功能障礙類(lèi)型安排膈肌超聲、心肺運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、骨密度、肌肉核磁等輔助檢查項(xiàng)目。

 

（四）呼吸康復(fù)干預(yù)措施

1.患者教育

（1）對(duì)病毒感染后出現(xiàn)的肺實(shí)變的認(rèn)識(shí)，尤其是重癥患者出院后身體機(jī)能降低后可能出現(xiàn)的身體、心理改變進(jìn)行提前宣教，可采用制作手冊(cè)或視頻的方式進(jìn)行說(shuō)明。內(nèi)容包括指導(dǎo)患者定期復(fù)診、注意事項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)支持氧療，呼吸肌訓(xùn)練的意義，日常生活的節(jié)能方式等，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握度。

（2）對(duì)于呼吸康復(fù)治療的正確認(rèn)識(shí)，了解呼吸康復(fù)的重要性，增加患者的依從性。內(nèi)容包括：呼吸康復(fù)對(duì)于患者出院后的作用介紹，呼吸康復(fù)的具體內(nèi)容，呼吸康復(fù)所能產(chǎn)生的效果，呼吸康復(fù)中的注意事項(xiàng)等。

（3）長(zhǎng)期的健康生活方式教育，定期隨訪患者參與呼吸康復(fù)的情況，進(jìn)展及收益等。

 

2.呼吸訓(xùn)練

如果患者在出院后存在氣促、喘憋、排痰困難等癥狀，應(yīng)在臨床醫(yī)療處理的基礎(chǔ)上針對(duì)性安排以下訓(xùn)練：

1.呼吸模式訓(xùn)練：包括體位管理、調(diào)整呼吸節(jié)奏、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練、調(diào)動(dòng)呼吸肌群參與等技術(shù)。

2.吸氣肌訓(xùn)練：如存在吸氣肌功能障礙建議進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，利用呼吸訓(xùn)練器，采用30-50%MIP負(fù)荷，7次/周，30吸/次，每吸間隔不少于6s。

3.排痰訓(xùn)練：在清潔氣道時(shí)可采用呵氣的方法幫助排痰，以減少咳嗽耗能；還可使用振動(dòng)正壓通氣（OPEP）等器械輔助。

 

3.運(yùn)動(dòng)處方

（1）有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)采用FITT（Frequency頻率、Intensity強(qiáng)度、Time時(shí)間、Type類(lèi)型）原則制定運(yùn)動(dòng)處方：

F頻率：3-5次/周。

I強(qiáng)度：根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)功能循序漸進(jìn)地調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可從非常低強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)中心率＜57%或心率上升＜30%HRr或RPE＜9/20）→低強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)中心率57-63%HRmax或心率上升30-39%HRr或RPE：9-11/20）→中等強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)中心率64-76%HRmax或心率上升40-59%HRr或RPE：12-14/20）。

T時(shí)間：10-30min/次，前3min為熱身階段，最后5分鐘為整理階段，約為運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)度的30-40%。（若采用間歇運(yùn)動(dòng)形式，計(jì)算累計(jì)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間）。

T類(lèi)型：持續(xù)或間歇的原地踏步、室內(nèi)/外步行、室內(nèi)/外踏車(chē)、太極等中國(guó)傳統(tǒng)操等。

 

（2）力量訓(xùn)練：力量訓(xùn)練推薦使用漸進(jìn)抗阻法訓(xùn)練法，每個(gè)目標(biāo)肌群的訓(xùn)練頻率是2-3次/w，負(fù)荷為8-12RM（即每組重復(fù)8-12個(gè)動(dòng)作），1-3組/次。

 

（3）平衡訓(xùn)練：合并平衡功能障礙的患者，應(yīng)予以介入平衡訓(xùn)練，如康復(fù)治療師指導(dǎo)下的徒手平衡訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練儀等。

 

（4）注意事項(xiàng)：

疼痛：當(dāng)患者存在肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛癥狀時(shí)，應(yīng)酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

乏力：對(duì)于輕癥出院后患者，可以在監(jiān)測(cè)血氧的情況下循序漸進(jìn)增加活動(dòng)強(qiáng)度到中等強(qiáng)度，對(duì)于重癥患者，建議強(qiáng)度調(diào)整的周期應(yīng)更長(zhǎng)。

氣促：運(yùn)動(dòng)過(guò)程前后及整個(gè)過(guò)程中需強(qiáng)化血氧及癥狀監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時(shí)需要了解患者的指氧水平，小于93%時(shí)應(yīng)終止活動(dòng)。

 

4.ADL干預(yù)

（1）基礎(chǔ)日常生活活動(dòng)能力干預(yù)（出院后2周-4周）

對(duì)于輕癥出院后患者，在出院后兩周內(nèi)，主要康復(fù)焦點(diǎn)主要集中在轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等日?；顒?dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定的重點(diǎn)在于了解在進(jìn)行這些日?；顒?dòng)時(shí)是否存在疼痛、呼吸困難及力弱等因素而導(dǎo)致的日?；顒?dòng)能力障礙，并針對(duì)性的予以康復(fù)治療。

針對(duì)ICU重癥治療期間因臥床制動(dòng)等因素產(chǎn)生的攣縮、軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的問(wèn)題，可以通過(guò)藥物、物理因子、支具及牽伸等方法進(jìn)行綜合治療。

對(duì)于肢體力弱導(dǎo)致的基礎(chǔ)日?；顒?dòng)障礙，可以通過(guò)以力量訓(xùn)練及作業(yè)治療訓(xùn)練的方式進(jìn)行干預(yù)。

對(duì)于呼吸困難而導(dǎo)致該日常生活活動(dòng)障礙，需要綜合考慮患者呼吸功能、有氧活動(dòng)能力、肢體力量等因素，可以考慮對(duì)患者進(jìn)行節(jié)能技術(shù)訓(xùn)練或者節(jié)能輔助具代償?shù)姆绞竭M(jìn)行干預(yù)。

 

（2）工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)（出院后4周以上）

對(duì)于輕癥及重癥出院后患者，出院1個(gè)月以后需要關(guān)注社會(huì)參與度等較高級(jí)別日?；顒?dòng)能力，所以建議運(yùn)動(dòng)工具性日?；顒?dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，并采取針對(duì)性治療，工具性日?；顒?dòng)能力主要包括購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)活動(dòng)、洗衣服、服用藥物、通訊設(shè)備使用、財(cái)務(wù)處理能力等內(nèi)容。

需綜合考慮患者在完成這些活動(dòng)時(shí)的心理及軀體功能能力，通過(guò)模擬實(shí)際場(chǎng)景的方式進(jìn)行訓(xùn)練，尋找出任務(wù)參與的障礙點(diǎn)，建議在作業(yè)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

 

5.心理重建

新冠肺炎不僅是一種疾病，也是一種群體災(zāi)難性事件，因此將給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的心理壓力。在康復(fù)評(píng)估和治療的期間，需注意識(shí)別患者的不良心理狀態(tài)，如創(chuàng)傷后再體驗(yàn)、回避、麻木、警覺(jué)、焦慮、抑郁、失眠等表現(xiàn)。

 

請(qǐng)注意，康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)患者存在心理問(wèn)題時(shí)，可應(yīng)用康復(fù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)或經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)獲得的臨床心理知識(shí)，在心理干預(yù)中起協(xié)助作用，而不是替代心理專(zhuān)業(yè)人員的作用。一旦發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)有惡化的跡象，積極報(bào)告主管醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，協(xié)同引導(dǎo)患者接受精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的援助。

 

康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員可協(xié)助應(yīng)對(duì)的心理問(wèn)題：

（1）情緒問(wèn)題：建議接受心理專(zhuān)業(yè)人員的評(píng)估，缺少專(zhuān)業(yè)心理資源的情況下，應(yīng)用以上評(píng)估項(xiàng)目推薦的情緒量表或應(yīng)用自評(píng)量表如PHQ-9和GAD-7，對(duì)患者自身存在的心理障礙的類(lèi)型與程度進(jìn)行快速評(píng)估或篩查。主要運(yùn)用康復(fù)治療技術(shù)，如作業(yè)療法及運(yùn)動(dòng)休閑活動(dòng)產(chǎn)生的愉悅效應(yīng)及轉(zhuǎn)移注意力的技巧，達(dá)成調(diào)整情緒，疏解壓力的目的。注意慎用讓患者重復(fù)敘述創(chuàng)傷經(jīng)歷的方法，以免造成患者的重復(fù)傷害。

 

（2）認(rèn)知問(wèn)題：運(yùn)用認(rèn)知行為療法等方法，例如通過(guò)科普節(jié)目或心理熱線講解新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療知識(shí)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)及綜合康復(fù)措施的必要性等，合理化患者混亂或歪曲的理念，助其盡快過(guò)渡到配合康復(fù)方案的心理承受階段。

 

（3）人際問(wèn)題：協(xié)同專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，正面引導(dǎo)者認(rèn)識(shí)自我重塑的活動(dòng)能力及社會(huì)身份，減輕他們的羞辱感和被歧視感，助其重新回歸社會(huì)和工作。

 

（4）睡眠問(wèn)題：維持正常的規(guī)律作息，保持充足的睡眠。放松訓(xùn)練如冥想、催眠、音樂(lè)療法、瑜伽、氣功、太極等運(yùn)動(dòng)能夠舒緩負(fù)性情緒，從而使機(jī)體保持平衡與穩(wěn)定。

 

6.營(yíng)養(yǎng)支持

對(duì)于重癥、長(zhǎng)期臥床、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)注意感染后的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，這些問(wèn)題可以影響患者的功能水平。

例如在發(fā)現(xiàn)肢體容積變化，確認(rèn)局部組織萎縮之前，應(yīng)注意結(jié)合全身營(yíng)養(yǎng)狀況及檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。并報(bào)告醫(yī)療團(tuán)隊(duì)匯總相關(guān)信息。

發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，協(xié)同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)請(qǐng)求營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)估，經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，需要遵照營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家的建議調(diào)整膳食方案。

 

八、結(jié)語(yǔ)

 

新型冠狀病毒肺炎疫情防控正處于攻堅(jiān)期，此階段對(duì)于住院患者以及隔離人群，康復(fù)干預(yù)的措施相對(duì)有限?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)的工作重心是對(duì)臨床診療工作的輔助，維持軀體功能的同時(shí)促進(jìn)心理重建。隨著治愈出院的病例數(shù)增加，康復(fù)團(tuán)隊(duì)將承擔(dān)更多的任務(wù)，給予患者個(gè)性化的評(píng)估及治療方案，協(xié)助他們的身心功能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力的全面恢復(fù)。

 

附：《2019新型冠狀肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》編寫(xiě)成員

 

組長(zhǎng)：

王   辰   方國(guó)恩

 

專(zhuān)家組：（按姓氏音序）

郭    琪  黃曉琳  謝欲曉  喻鵬銘  趙紅梅  周謀望

 

主筆：

謝欲曉  趙紅梅  喻鵬銘

 

編寫(xiě)助理：（按姓氏音序）

段亞景   盧  茜   司徒炫明   王思遠(yuǎn)

 

編者單位：（按姓氏音序）

段亞景           中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

方國(guó)恩           中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)

郭   琪           上海健康醫(yī)學(xué)院

黃曉琳           華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

盧    茜          中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

司徒炫明        中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

王    辰         國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院 國(guó)家呼吸臨床研究中心

王思遠(yuǎn)           中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

謝欲曉           中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

喻鵬銘           四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

趙紅梅          中日友好醫(yī)院呼吸中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院，國(guó)家呼吸臨床研究中心

周謀望           北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

來(lái)源：中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì) 呼吸界

 

 

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