行業(yè)新聞 2020.04.15
（一）前提：
（二）目的：
（三）角色：
（四）時機：
（五）方式：
（六）個性化：
（七）評估：
（一）胸部物理治療操作，比如：指導性咳嗽，呵氣訓練，氣管壓迫刺激等可能增加病毒擴散的風險，應該減少此類操作。因為不確定氣溶膠生成過程是否會因為逃逸增加感染風險，當患者接受無創(chuàng)通氣、氧療、霧化治療時，應警惕被感染風險的增加。
（二）所有接觸患者進行呼吸康復評估及治療的康復從業(yè)人員，應嚴格遵照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。
（一）短期目標（原則上2周內(nèi)）
2.提高有效肺容量。
3.改善氧合。
4.減少呼吸做功，緩解呼吸困難。
5.促進氣道分泌物的清除。
6.預防身心機能惡化和增強活動能力。
7.預防深靜脈血栓、皮膚壓瘡等并發(fā)癥。
（二）長期目標
2.重返社會，回歸工作崗位。
（一）普通型患者的界定：
2.具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。
（二）普通型患者的呼吸康復治療：
2.氣道清潔
3. 呼吸控制訓練
4. 活動及運動
（一）重型患者的界定：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分。
2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。
3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
（二）危重型患者的界定：
1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣。
2.出現(xiàn)休克。
3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。
（三）重型/危重型患者的呼吸康復治療：
2.患者在進行活動時需要保證給予充足的氧氣。
3.任何造成患者與呼吸機斷離的呼吸康復治療技術均應避免。
（四）重型/危重型患者特殊問題的對癥呼吸康復治療：
2.乏力：通過視頻、小冊子指導合理變換體位，優(yōu)化呼吸肌功能，減輕呼吸肌做功，同時為患者提供并指導能量節(jié)省技術。
3.肺容量下降和肺不張：可針對性選擇改善癥狀的體位，如側(cè)臥位、俯臥位。在不增加患者疲勞的情況下，鼓勵適當活動。
4.低氧血癥：患者在進行活動時需要監(jiān)測血氧飽和度并保證給予充足的氧氣，如SpO2＜88%，則需終止康復治療。
5.呼吸做功增加和呼吸困難：放松技術、體位管理以及呼吸控制技術。如有必要，終末期患者有必要接收姑息性藥物治療來緩解呼吸困難。
6.分泌物潴留和排痰困難：可應用體位引流、拍背等手法及振動排痰等技術，注意避免引起或加重支氣管痙攣。
7.運動能力和耐力下降：臥床患者可在床上進行漸進性的肢體主動活動或器械被動活動。離床患者可在使用呼吸控制技術的幫助下，在床邊行坐站轉(zhuǎn)移和原地踏步等活動。所有活動不以引起血氧飽和度和血壓下降為原則。
8.合并肝腎功能損害：選擇有利于膈肌活動的體位如半臥位，注意此類患者難以耐受頭低位。
9.貧血或凝血功能異常：在進行呼吸康復治療前應檢查血紅蛋白和凝血功能指標，避免活動引起組織缺氧、出血等問題。
10.血栓問題：對于臥床患者，可指導踝泵運動或使用彈力襪，以防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。
六、疑似/確診輕癥患者隔離期間的
呼吸康復指導意見
（一）疑似/確診輕癥患者的界定：
（二）隔離期間的呼吸康復的治療方法：
（1）通過教育視頻和小冊子學習能量節(jié)省技術。
（2）清潔氣道時可采用呵氣的方法幫助排痰，以避免用力咳嗽，咳痰時應用密閉的塑料袋遮擋，避免造成氣溶膠播散。
2.室內(nèi)適量活動
（1）具備自主活動能力的患者，可在隔離室內(nèi)以盡量獨立日常生活活動來保持運動功能，分成小段進行以利于自我觀察，每日活動時間爭取累計在1小時以上，嚴格避免疲勞
（2）無法站立的患者，可選擇坐位/半臥位/臥位，在教育視頻和小冊子指導下，進行四肢及軀干的輕量活動。
（3）醫(yī)學觀察期間患者的病情存在加重風險，活動強度不宜超過非常輕微（＜57%HRmax或上升＜30%HRr）的有氧運動強度水平。
3.心理干預
（1）存在焦慮抑郁傾向的患者可以通過自評量表如PHQ-9和GAD-7快速評估，視情況尋求精神心理專業(yè)人士或心理熱線的幫助。
（2）運用認知行為療法，通過科普節(jié)目講解新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療知識、科學運動及綜合康復措施的必要性等知識，助患者盡快過渡到配合治療的心理承受階段。
（3）規(guī)律作息，保持充足的睡眠。
（4）采取放松訓練如冥想、催眠、音樂療法等方式舒緩不良情緒。
（一）出院患者的界定：
（二）出院患者的特殊考量：
2.出院患者面臨的可能功能障礙
（2）針對重型/危重型出院患者，需要對存在肺功能損害的患者進行評估，制訂長期的循序漸進的運動、心理、營養(yǎng)的綜合的個性化呼吸康復方案。根據(jù)目前已有的關于SARS后出院患者的證據(jù)顯示，全身虛弱、呼吸急促導致身體功能受限，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙，與胸部CT的檢查顯示的肺纖維化改變一致，此改變可能持續(xù)存在，但此肺實質(zhì)的改變不是運動能力受限的原因，呼吸肌的無力，及周圍肌肉的無力等原因則更與運動能力受限相關聯(lián)，因此，針對危重癥出院患者的評估則需格外細致及有針對性。
（三）出院患者的呼吸康復評估內(nèi)容
明確新冠肺炎患者出院后呼吸功能、軀體功能、日常生活功能及社會參與方面的障礙類型及嚴重程度，并為相應康復方案提供治療框架。
2.評估項目
應針對患者存在的功能障礙進行評估，項目包括但不限于：
（1）體格檢查（生命體征、呼吸系統(tǒng)體征、呼吸模式、有氧活動能力、呼吸肌力量、四肢肌力、關節(jié)活動度、肢體圍度、營養(yǎng)狀態(tài)）。
（2）問卷量表（呼吸癥狀評估、肌骨癥狀評估、疼痛評分、平衡量表、活動功能評估、生活質(zhì)量評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估及心理評估）。
（3）輔助檢查：以胸部影像學、肺功能以及血液生化指標為基礎，并根據(jù)實際條件以及功能障礙類型安排膈肌超聲、心肺運動功能測試、骨密度、肌肉核磁等輔助檢查項目。
（四）呼吸康復干預措施
2.呼吸訓練
1.呼吸模式訓練：包括體位管理、調(diào)整呼吸節(jié)奏、胸廓活動度訓練、調(diào)動呼吸肌群參與等技術。
2.吸氣肌訓練：如存在吸氣肌功能障礙建議進行吸氣肌訓練，利用呼吸訓練器，采用30-50%MIP負荷，7次/周，30吸/次，每吸間隔不少于6s。
3.排痰訓練：在清潔氣道時可采用呵氣的方法幫助排痰，以減少咳嗽耗能；還可使用振動正壓通氣（OPEP）等器械輔助。
3.運動處方
F頻率：3-5次/周。
I強度：根據(jù)患者心肺運動功能循序漸進地調(diào)整運動強度，可從非常低強度（運動中心率＜57%或心率上升＜30%HRr或RPE＜9/20）→低強度（運動中心率57-63%HRmax或心率上升30-39%HRr或RPE：9-11/20）→中等強度（運動中心率64-76%HRmax或心率上升40-59%HRr或RPE：12-14/20）。
T時間：10-30min/次，前3min為熱身階段，最后5分鐘為整理階段，約為運動中強度的30-40%。（若采用間歇運動形式，計算累計的運動時間）。
T類型：持續(xù)或間歇的原地踏步、室內(nèi)/外步行、室內(nèi)/外踏車、太極等中國傳統(tǒng)操等。
（2）力量訓練：力量訓練推薦使用漸進抗阻法訓練法，每個目標肌群的訓練頻率是2-3次/w，負荷為8-12RM（即每組重復8-12個動作），1-3組/次。
（3）平衡訓練：合并平衡功能障礙的患者，應予以介入平衡訓練，如康復治療師指導下的徒手平衡訓練、平衡訓練儀等。
（4）注意事項：
疼痛：當患者存在肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛癥狀時，應酌情調(diào)整運動處方。
乏力：對于輕癥出院后患者，可以在監(jiān)測血氧的情況下循序漸進增加活動強度到中等強度，對于重癥患者，建議強度調(diào)整的周期應更長。
氣促：運動過程前后及整個過程中需強化血氧及癥狀監(jiān)測，出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時需要了解患者的指氧水平，小于93%時應終止活動。
4.ADL干預
對于輕癥出院后患者，在出院后兩周內(nèi)，主要康復焦點主要集中在轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等日常活動能力進行評估，評定的重點在于了解在進行這些日常活動時是否存在疼痛、呼吸困難及力弱等因素而導致的日?；顒幽芰φ系K，并針對性的予以康復治療。
針對ICU重癥治療期間因臥床制動等因素產(chǎn)生的攣縮、軟組織損傷導致的疼痛以及關節(jié)活動受限的問題，可以通過藥物、物理因子、支具及牽伸等方法進行綜合治療。
對于肢體力弱導致的基礎日常活動障礙，可以通過以力量訓練及作業(yè)治療訓練的方式進行干預。
對于呼吸困難而導致該日常生活活動障礙，需要綜合考慮患者呼吸功能、有氧活動能力、肢體力量等因素，可以考慮對患者進行節(jié)能技術訓練或者節(jié)能輔助具代償?shù)姆绞竭M行干預。
（2）工具性日常生活活動能力干預（出院后4周以上）
對于輕癥及重癥出院后患者，出院1個月以后需要關注社會參與度等較高級別日?；顒幽芰Γ越ㄗh運動工具性日?；顒幽芰M行評定，并采取針對性治療，工具性日?；顒幽芰χ饕ㄙ徫铩⑼獬龌顒?、食物烹調(diào)、家務活動、洗衣服、服用藥物、通訊設備使用、財務處理能力等內(nèi)容。
需綜合考慮患者在完成這些活動時的心理及軀體功能能力，通過模擬實際場景的方式進行訓練，尋找出任務參與的障礙點，建議在作業(yè)治療師指導下進行有針對性的干預。
5.心理重建
新冠肺炎不僅是一種疾病，也是一種群體災難性事件，因此將給患者帶來長期的心理壓力。在康復評估和治療的期間，需注意識別患者的不良心理狀態(tài)，如創(chuàng)傷后再體驗、回避、麻木、警覺、焦慮、抑郁、失眠等表現(xiàn)。
請注意，康復專業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)患者存在心理問題時，可應用康復專業(yè)技術或經(jīng)過正規(guī)培訓獲得的臨床心理知識，在心理干預中起協(xié)助作用，而不是替代心理專業(yè)人員的作用。一旦發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)有惡化的跡象，積極報告主管醫(yī)療團隊，協(xié)同引導患者接受精神衛(wèi)生專業(yè)人員的援助。
康復專業(yè)人員可協(xié)助應對的心理問題：
（1）情緒問題：建議接受心理專業(yè)人員的評估，缺少專業(yè)心理資源的情況下，應用以上評估項目推薦的情緒量表或應用自評量表如PHQ-9和GAD-7，對患者自身存在的心理障礙的類型與程度進行快速評估或篩查。主要運用康復治療技術，如作業(yè)療法及運動休閑活動產(chǎn)生的愉悅效應及轉(zhuǎn)移注意力的技巧，達成調(diào)整情緒，疏解壓力的目的。注意慎用讓患者重復敘述創(chuàng)傷經(jīng)歷的方法，以免造成患者的重復傷害。
（2）認知問題：運用認知行為療法等方法，例如通過科普節(jié)目或心理熱線講解新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療知識、科學運動及綜合康復措施的必要性等，合理化患者混亂或歪曲的理念，助其盡快過渡到配合康復方案的心理承受階段。
（3）人際問題：協(xié)同專業(yè)團隊，正面引導者認識自我重塑的活動能力及社會身份，減輕他們的羞辱感和被歧視感，助其重新回歸社會和工作。
（4）睡眠問題：維持正常的規(guī)律作息，保持充足的睡眠。放松訓練如冥想、催眠、音樂療法、瑜伽、氣功、太極等運動能夠舒緩負性情緒，從而使機體保持平衡與穩(wěn)定。
6.營養(yǎng)支持
對于重癥、長期臥床、合并多種基礎疾病的患者，應注意感染后的營養(yǎng)不良風險，這些問題可以影響患者的功能水平。
例如在發(fā)現(xiàn)肢體容積變化，確認局部組織萎縮之前，應注意結合全身營養(yǎng)狀況及檢驗結果進行分析。并報告醫(yī)療團隊匯總相關信息。
發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，協(xié)同醫(yī)療團隊請求營養(yǎng)專家的營養(yǎng)學評估，經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，需要遵照營養(yǎng)專家的建議調(diào)整膳食方案。
新型冠狀病毒肺炎疫情防控正處于攻堅期，此階段對于住院患者以及隔離人群，康復干預的措施相對有限?？祻蛨F隊的工作重心是對臨床診療工作的輔助，維持軀體功能的同時促進心理重建。隨著治愈出院的病例數(shù)增加，康復團隊將承擔更多的任務，給予患者個性化的評估及治療方案，協(xié)助他們的身心功能、生活質(zhì)量和社會參與能力的全面恢復。
附：《2019新型冠狀肺炎呼吸康復指導意見（第一版）》編寫成員
組長：
王 辰 方國恩
專家組：（按姓氏音序）
郭 琪 黃曉琳 謝欲曉 喻鵬銘 趙紅梅 周謀望
主筆：
謝欲曉 趙紅梅 喻鵬銘
編寫助理：（按姓氏音序）
段亞景 盧 茜 司徒炫明 王思遠
編者單位：（按姓氏音序）
段亞景 中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科
方國恩 中國康復醫(yī)學會
郭 琪 上海健康醫(yī)學院
黃曉琳 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科
盧 茜 中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科
司徒炫明 中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科
王 辰 國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院呼吸疾病研究院 國家呼吸臨床研究中心
王思遠 中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科
謝欲曉 中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科
喻鵬銘 四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心
趙紅梅 中日友好醫(yī)院呼吸中心，中國醫(yī)學科學院呼吸疾病研究院，國家呼吸臨床研究中心
來源：中國康復醫(yī)學會 呼吸界
