最近兩個(gè)月，上海靜安區(qū)90歲高齡的李奶奶的家中，每天都會(huì)來(lái)一名穿著制服的護(hù)理員。她幫著李奶奶量血壓、擦身、復(fù)健，天氣好的時(shí)候還會(huì)推著輪椅帶李奶奶下樓去曬曬太陽(yáng)。

李奶奶是上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（下稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)以來(lái)，享受到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的18萬(wàn)人之一。在李奶奶所在的小區(qū)，很多失能的老人都申請(qǐng)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，老人們根據(jù)不同的評(píng)估等級(jí)，可以享受到不同的服務(wù)時(shí)間。李奶奶被評(píng)估為最高級(jí)別6級(jí)，護(hù)理員每天來(lái)一小時(shí)，每次服務(wù)價(jià)格為65元，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付90%，李奶奶自己只需要支付6.5元。

和其他14個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市一樣，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)打開了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的支付瓶頸，培育了一大批市場(chǎng)化的專業(yè)照護(hù)組織。專業(yè)護(hù)理員的服務(wù)不僅提高了老人居家養(yǎng)老的質(zhì)量，也在一定程度上減輕了家人照護(hù)老人的壓力。

如今，越來(lái)越多的地方政府將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)老齡化壓力的重要舉措之一。除了2016年6月啟動(dòng)的15個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市之外，目前有四五十個(gè)自愿跟進(jìn)試點(diǎn)的城市，此外，還有一些城市正在為申請(qǐng)國(guó)家第二批試點(diǎn)做準(zhǔn)備。

近日，中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)三周年：實(shí)踐探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”研討會(huì)上表示，由于各地條件不同，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)有地方特色也是可以的，但如果制度長(zhǎng)期難以統(tǒng)一，未來(lái)的路徑依賴則有可能導(dǎo)致整個(gè)制度長(zhǎng)期存在“碎片化”，從而造成公平性和持續(xù)性的嚴(yán)重失衡。

試點(diǎn)地區(qū)啟動(dòng)效果評(píng)估

記者從試點(diǎn)地區(qū)獲悉，國(guó)家醫(yī)保局近期已經(jīng)要求一些長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)啟動(dòng)自評(píng)。按照今年政府工作報(bào)告提出的“擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”的要求，國(guó)家第二批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市有望在今年秋季亮相。

2016年6月27日，人社部印發(fā)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），上海、成都、長(zhǎng)春等15個(gè)城市入圍長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)第一批國(guó)家試點(diǎn)。《意見》提出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)會(huì)持續(xù)1~2年的時(shí)間，力爭(zhēng)在“十三五”期間，基本形成適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。

雖然從時(shí)間跨度上來(lái)看，試點(diǎn)已經(jīng)過去了三年，但各地啟動(dòng)的時(shí)間并不相同，比如青島已試點(diǎn)七年，江蘇南通試點(diǎn)了三年，上海、蘇州等地啟動(dòng)較晚，迄今為止試點(diǎn)不到兩年。

上海市從2018年1月1日在全市開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作，服務(wù)模式分為社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、住院醫(yī)療護(hù)理三類。截至2018年11月，上海已接受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的老人約18.6萬(wàn)人，其中接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的約7.8萬(wàn)人，接受居家護(hù)理服務(wù)的約10.8萬(wàn)人。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不僅緩解了試點(diǎn)地區(qū)失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題，同時(shí)也節(jié)省了醫(yī)保基金。江蘇省南通市醫(yī)保中心副主任潘濤在上述研討會(huì)上表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，三年間，南通的失能人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)前后的醫(yī)療費(fèi)用由1.62億元降低到9970萬(wàn)元。

江西省上饒市長(zhǎng)護(hù)辦主任蔣勇表示，分析全市764例享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇滿一年人群，對(duì)比其享受待遇前后一年住院情況發(fā)現(xiàn)，享受前住院次數(shù)合計(jì)981次，基本醫(yī)?；鹬С?10萬(wàn)元，享受后住院次數(shù)合計(jì)620次，基本醫(yī)保基金支出483萬(wàn)元，住院次數(shù)由年人均1.284次下降到0.8115次下降36.8%，人均年醫(yī)?；鹬С鲇?.06萬(wàn)元下降到0.63萬(wàn)元下降40%。

長(zhǎng)護(hù)短期內(nèi)不會(huì)成為“第六險(xiǎn)”

雖然長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)無(wú)論是社會(huì)效應(yīng)還是經(jīng)濟(jì)效應(yīng)都取得了不錯(cuò)的效果，但據(jù)記者了解，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)短期內(nèi)并不會(huì)升級(jí)為我國(guó)社保的“第六險(xiǎn)”。

記者采訪的國(guó)家醫(yī)保局和民政部的相關(guān)人士，均對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)向全國(guó)擴(kuò)圍持審慎態(tài)度，主要原因有兩點(diǎn)：一是當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)仍然要以“?；?rdquo;為主；二是設(shè)立新險(xiǎn)種是一件慎之又慎的事情，政府有關(guān)部門主張津貼制度要先于保險(xiǎn)制度建立，因?yàn)閺慕蛸N制度過渡到保險(xiǎn)制度是可以的，但從保險(xiǎn)制度退回到津貼制度是不可以的。

記者在采訪中也了解到，雖然目前試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)或?qū)㈤L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種來(lái)運(yùn)作，有獨(dú)立的資金池和經(jīng)辦系統(tǒng)，但在社保降費(fèi)率的主基調(diào)下，短期內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并不會(huì)升級(jí)為一個(gè)真正獨(dú)立的險(xiǎn)種。

可以預(yù)期，未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍然將以擴(kuò)大試點(diǎn)為主，今年有望啟動(dòng)第二批國(guó)家級(jí)試點(diǎn)。

今年的政府工作報(bào)告以及國(guó)務(wù)院辦公廳6月印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》都提出“擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。記者了解到，鄭州等城市已經(jīng)開始了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策調(diào)研，將積極申請(qǐng)第二批國(guó)家試點(diǎn)。

浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授戴衛(wèi)東認(rèn)為，應(yīng)該遵循三個(gè)原則來(lái)選擇進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的城市，一是失能風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)產(chǎn)生的城市，這不是以老齡化為指標(biāo)而是要以失能率為指標(biāo)；二是養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展比較好的地區(qū)；三是地方財(cái)政有能力支持的城市可以優(yōu)先考慮。

雖然不是國(guó)家試點(diǎn)城市，但北京市于2018年4月在石景山區(qū)啟動(dòng)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，今年北京市將繼續(xù)擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍，年底前試點(diǎn)工作在石景山區(qū)內(nèi)全面推開，從而實(shí)現(xiàn)全區(qū)的費(fèi)用征繳、支付、服務(wù)體系建設(shè)和基金監(jiān)管。

上述《意見》提出，試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。

比如，今年下半年，第一批試點(diǎn)城市之一的上饒就會(huì)將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍從職工擴(kuò)大到居民。這對(duì)于只有40萬(wàn)職工，卻有超過600萬(wàn)城鄉(xiāng)居民的上饒來(lái)說(shuō)，不是一件容易的事情，當(dāng)?shù)刎?cái)政將面臨較大的挑戰(zhàn)。蔣勇表示，上饒的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)要立足基本，當(dāng)?shù)卣吒采w期的標(biāo)準(zhǔn)并不高，更多的是要滿足基本性的需求。

“一城一策”亟需頂層設(shè)計(jì)來(lái)統(tǒng)一

《意見》提出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)督部健康險(xiǎn)處副處長(zhǎng)劉長(zhǎng)利在上述研討會(huì)上表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)3年以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也為參保群眾提供了方便快捷的護(hù)理服務(wù)，減輕了政府部門的壓力與負(fù)擔(dān)。

截至2018年11月，第一批試點(diǎn)的15個(gè)城市中，有13個(gè)城市是有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目35個(gè)，覆蓋人數(shù)4647萬(wàn)，長(zhǎng)護(hù)基金規(guī)模47億元，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。

以泰康為例，自參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，泰康已先后經(jīng)辦了荊門、成都、廣州、寧波、上饒等8個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市和石景山、嘉興、溫州、烏魯木齊、賀州等10余個(gè)地市級(jí)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)工作，服務(wù)人口超過1000萬(wàn)，累計(jì)支付護(hù)理待遇4000多萬(wàn)元，享受待遇2.5萬(wàn)人次。

劉長(zhǎng)利表示，試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)辦服務(wù)中，保險(xiǎn)公司參與程度和合作方式也是各不相同，有的采取全流程委托方式，有的采取部分流程委托方式，有的設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

劉長(zhǎng)利透露，針對(duì)這些差異，銀保監(jiān)會(huì)下一步將建立專項(xiàng)的監(jiān)管規(guī)定和相關(guān)的管理制度，研究制訂商業(yè)保險(xiǎn)公司建立長(zhǎng)期試點(diǎn)產(chǎn)品精算管理、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等業(yè)務(wù)。

其實(shí)，不只是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與試點(diǎn)時(shí)遇到不同的標(biāo)準(zhǔn)，由于國(guó)家的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)方案沒有制訂統(tǒng)一的制度框架，各地在制定細(xì)則時(shí)就存在較大差異。

比如，在保障范圍上，有的只保障城鎮(zhèn)職工，有的是職工和居民全覆蓋；在籌資渠道上，有的全部從醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)，有的是政府、基金和個(gè)人三方按不同比例分擔(dān)；有的規(guī)定個(gè)人不繳費(fèi)，有的規(guī)定退休人員不繳費(fèi)，還有的規(guī)定所有參保人都繳費(fèi)。此外，保障水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目等方面試點(diǎn)地區(qū)也各不相同。

鄭秉文也曾就長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)提出建議，他認(rèn)為應(yīng)在制度基本框架、基本籌資原則、基本待遇水平等三個(gè)方面予以統(tǒng)一。

在上述研討會(huì)上，鄭秉文又表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中已經(jīng)出現(xiàn)了“碎片化”的風(fēng)險(xiǎn)，下一步擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)防止制度碎片化現(xiàn)象進(jìn)一步擴(kuò)大，以免全國(guó)統(tǒng)一制度時(shí)很多城市“積重難返”，也要避免個(gè)別城市出現(xiàn)潛在的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，提高制度的公平性。

中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華表示，下一步長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)首先要堅(jiān)持全覆蓋，不能再有職工和居民的不一樣待遇；其次要低標(biāo)準(zhǔn)起步，包括低籌資和低待遇標(biāo)準(zhǔn)起步，給政策緩沖的空間。未來(lái)，醫(yī)?；鹨矐?yīng)該逐步退出，讓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展為一個(gè)“重養(yǎng)輕醫(yī)”的獨(dú)立險(xiǎn)種。