最近兩個月，上海靜安區(qū)90歲高齡的李奶奶的家中，每天都會來一名穿著制服的護理員。她幫著李奶奶量血壓、擦身、復(fù)健，天氣好的時候還會推著輪椅帶李奶奶下樓去曬曬太陽。

李奶奶是上海長期護理保險（下稱“長護險”）試點以來，享受到長護險待遇的18萬人之一。在李奶奶所在的小區(qū)，很多失能的老人都申請了長護險，老人們根據(jù)不同的評估等級，可以享受到不同的服務(wù)時間。李奶奶被評估為最高級別6級，護理員每天來一小時，每次服務(wù)價格為65元，由長護險基金支付90%，李奶奶自己只需要支付6.5元。

和其他14個國家級試點城市一樣，上海市長護險試點打開了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的支付瓶頸，培育了一大批市場化的專業(yè)照護組織。專業(yè)護理員的服務(wù)不僅提高了老人居家養(yǎng)老的質(zhì)量，也在一定程度上減輕了家人照護老人的壓力。

如今，越來越多的地方政府將長護險作為應(yīng)對老齡化壓力的重要舉措之一。除了2016年6月啟動的15個國家級試點城市之外，目前有四五十個自愿跟進試點的城市，此外，還有一些城市正在為申請國家第二批試點做準備。

近日，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在“長期護理保險制度試點三周年：實踐探索與經(jīng)驗總結(jié)”研討會上表示，由于各地條件不同，長護險試點有地方特色也是可以的，但如果制度長期難以統(tǒng)一，未來的路徑依賴則有可能導(dǎo)致整個制度長期存在“碎片化”，從而造成公平性和持續(xù)性的嚴重失衡。

試點地區(qū)啟動效果評估

記者從試點地區(qū)獲悉，國家醫(yī)保局近期已經(jīng)要求一些長護險試點地區(qū)啟動自評。按照今年政府工作報告提出的“擴大長期護理保險制度試點”的要求，國家第二批長護險試點城市有望在今年秋季亮相。

2016年6月27日，人社部印發(fā)了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），上海、成都、長春等15個城市入圍長護險第一批國家試點。《意見》提出，長護險試點會持續(xù)1~2年的時間，力爭在“十三五”期間，基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架。

雖然從時間跨度上來看，試點已經(jīng)過去了三年，但各地啟動的時間并不相同，比如青島已試點七年，江蘇南通試點了三年，上海、蘇州等地啟動較晚，迄今為止試點不到兩年。

上海市從2018年1月1日在全市開展長護險試點工作，服務(wù)模式分為社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護、住院醫(yī)療護理三類。截至2018年11月，上海已接受長護險服務(wù)的老人約18.6萬人，其中接受機構(gòu)護理服務(wù)的約7.8萬人，接受居家護理服務(wù)的約10.8萬人。

長護險不僅緩解了試點地區(qū)失能人員長期護理保障問題，同時也節(jié)省了醫(yī)保基金。江蘇省南通市醫(yī)保中心副主任潘濤在上述研討會上表示，長護險試點優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，三年間，南通的失能人員享受長護險前后的醫(yī)療費用由1.62億元降低到9970萬元。

江西省上饒市長護辦主任蔣勇表示，分析全市764例享受長護險待遇滿一年人群，對比其享受待遇前后一年住院情況發(fā)現(xiàn)，享受前住院次數(shù)合計981次，基本醫(yī)保基金支出810萬元，享受后住院次數(shù)合計620次，基本醫(yī)?；鹬С?83萬元，住院次數(shù)由年人均1.284次下降到0.8115次下降36.8%，人均年醫(yī)?；鹬С鲇?.06萬元下降到0.63萬元下降40%。

長護短期內(nèi)不會成為“第六險”

雖然長護險試點無論是社會效應(yīng)還是經(jīng)濟效應(yīng)都取得了不錯的效果，但據(jù)記者了解，長護險短期內(nèi)并不會升級為我國社保的“第六險”。

記者采訪的國家醫(yī)保局和民政部的相關(guān)人士，均對長護險向全國擴圍持審慎態(tài)度，主要原因有兩點：一是當前我國的社會保險仍然要以“?；?rdquo;為主；二是設(shè)立新險種是一件慎之又慎的事情，政府有關(guān)部門主張津貼制度要先于保險制度建立，因為從津貼制度過渡到保險制度是可以的，但從保險制度退回到津貼制度是不可以的。

記者在采訪中也了解到，雖然目前試點地區(qū)已經(jīng)或?qū)㈤L護險作為一個獨立險種來運作，有獨立的資金池和經(jīng)辦系統(tǒng)，但在社保降費率的主基調(diào)下，短期內(nèi)長護險并不會升級為一個真正獨立的險種。

可以預(yù)期，未來很長一段時間內(nèi)，長護險仍然將以擴大試點為主，今年有望啟動第二批國家級試點。

今年的政府工作報告以及國務(wù)院辦公廳6月印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》都提出“擴大長期護理保險制度試點”。記者了解到，鄭州等城市已經(jīng)開始了長護險的政策調(diào)研，將積極申請第二批國家試點。

浙江財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授戴衛(wèi)東認為，應(yīng)該遵循三個原則來選擇進行長護險試點的城市，一是失能風險已經(jīng)產(chǎn)生的城市，這不是以老齡化為指標而是要以失能率為指標；二是養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展比較好的地區(qū)；三是地方財政有能力支持的城市可以優(yōu)先考慮。

雖然不是國家試點城市，但北京市于2018年4月在石景山區(qū)啟動了長護險試點，今年北京市將繼續(xù)擴大長護險的試點范圍，年底前試點工作在石景山區(qū)內(nèi)全面推開，從而實現(xiàn)全區(qū)的費用征繳、支付、服務(wù)體系建設(shè)和基金監(jiān)管。

上述《意見》提出，試點地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，確定重點保障人群和具體保障內(nèi)容，并隨經(jīng)濟發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。

比如，今年下半年，第一批試點城市之一的上饒就會將長護險的覆蓋范圍從職工擴大到居民。這對于只有40萬職工，卻有超過600萬城鄉(xiāng)居民的上饒來說，不是一件容易的事情，當?shù)刎斦⒚媾R較大的挑戰(zhàn)。蔣勇表示，上饒的長護險要立足基本，當?shù)卣吒采w期的標準并不高，更多的是要滿足基本性的需求。

“一城一策”亟需頂層設(shè)計來統(tǒng)一

《意見》提出，長護險的經(jīng)辦在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。

中國銀保監(jiān)會人身保險監(jiān)督部健康險處副處長劉長利在上述研討會上表示，長護險試點3年以來，商業(yè)保險機構(gòu)也為參保群眾提供了方便快捷的護理服務(wù)，減輕了政府部門的壓力與負擔。

截至2018年11月，第一批試點的15個城市中，有13個城市是有商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦的。據(jù)不完全統(tǒng)計，商業(yè)保險機構(gòu)參與長護險項目35個，覆蓋人數(shù)4647萬，長護基金規(guī)模47億元，為長護險擴面積累了一定的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)。

以泰康為例，自參與長護險試點以來，泰康已先后經(jīng)辦了荊門、成都、廣州、寧波、上饒等8個國家級試點城市和石景山、嘉興、溫州、烏魯木齊、賀州等10余個地市級試點城市的長護險服務(wù)工作，服務(wù)人口超過1000萬，累計支付護理待遇4000多萬元，享受待遇2.5萬人次。

劉長利表示，試點地區(qū)的經(jīng)辦服務(wù)中，保險公司參與程度和合作方式也是各不相同，有的采取全流程委托方式，有的采取部分流程委托方式，有的設(shè)置了風險共擔機制。

劉長利透露，針對這些差異，銀保監(jiān)會下一步將建立專項的監(jiān)管規(guī)定和相關(guān)的管理制度，研究制訂商業(yè)保險公司建立長期試點產(chǎn)品精算管理、業(yè)務(wù)管理、風險防控等業(yè)務(wù)。

其實，不只是商業(yè)保險機構(gòu)參與試點時遇到不同的標準，由于國家的長護險試點方案沒有制訂統(tǒng)一的制度框架，各地在制定細則時就存在較大差異。

比如，在保障范圍上，有的只保障城鎮(zhèn)職工，有的是職工和居民全覆蓋；在籌資渠道上，有的全部從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，有的是政府、基金和個人三方按不同比例分擔；有的規(guī)定個人不繳費，有的規(guī)定退休人員不繳費，還有的規(guī)定所有參保人都繳費。此外，保障水平、籌資標準、服務(wù)項目等方面試點地區(qū)也各不相同。

鄭秉文也曾就長護險擴大試點提出建議，他認為應(yīng)在制度基本框架、基本籌資原則、基本待遇水平等三個方面予以統(tǒng)一。

在上述研討會上，鄭秉文又表示，長護險試點中已經(jīng)出現(xiàn)了“碎片化”的風險，下一步擴大試點應(yīng)防止制度碎片化現(xiàn)象進一步擴大，以免全國統(tǒng)一制度時很多城市“積重難返”，也要避免個別城市出現(xiàn)潛在的財政風險，提高制度的公平性。

中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華表示，下一步長護險試點首先要堅持全覆蓋，不能再有職工和居民的不一樣待遇；其次要低標準起步，包括低籌資和低待遇標準起步，給政策緩沖的空間。未來，醫(yī)?；鹨矐?yīng)該逐步退出，讓長護險發(fā)展為一個“重養(yǎng)輕醫(yī)”的獨立險種。